2月9日，相信大家都被浙江省中醫(yī)院一起重大醫(yī)療事故刷屏了吧!該醫(yī)院一名技術(shù)人員違反“一人一管一拋棄”操作規(guī)程，在操作中重復使用吸管造成交叉污染，導致部分治療者感染艾滋病病毒，造成重大醫(yī)療事故。經(jīng)疾控機構(gòu)檢測，已確認5名被治療者感染艾滋病病毒。

　　一波未平，一波又起!2月9日浙江中醫(yī)院5人感染艾滋病事件后，晚上又有一份山東省衛(wèi)計委文件流出，稱該省某三甲醫(yī)院報告今年1月發(fā)生過一起“血液透析室9名患者感染乙肝病毒事件”。經(jīng)國家、省、市大咖組現(xiàn)場調(diào)查，認定這是一起因該院血液透析室違反院感操作規(guī)程導致的嚴重醫(yī)院感染事件。

　　9人感染乙肝病毒，5人感染艾滋病毒，這兩起重大醫(yī)療事故引發(fā)了整個醫(yī)療行業(yè)及公眾的極大關(guān)注!敲響了全國醫(yī)院院內(nèi)感染的警鐘!醫(yī)院應當如何防范并杜絕此類違規(guī)事件發(fā)生?這種重大醫(yī)療安全事故，為海南現(xiàn)代婦女兒童醫(yī)院又帶來怎樣的警示呢?醫(yī)院院感部主任王瑞燕和醫(yī)品部主任唐穎這么說。

　　將院感控制落到實處

　　我院所有一次性耗材不允許重復使用

海南現(xiàn)代婦女兒童醫(yī)院院感部主任王瑞燕深入臨床科室

　　此次醫(yī)療事故源于該醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員將不能重復性使用的一次性用品重復使用，也沒有按照國家相關(guān)規(guī)定規(guī)范操作，導致患者院內(nèi)感染。

　　JCI國際醫(yī)院評審標準當中，感染預防及控制章節(jié)PCI.7.1規(guī)定：醫(yī)院必須對于一次性設備的復用有相應的管理流程。而當中對于可重復的一次性設備和材料要明列，并且有相應的流程可以加以識別，哪些一次性設備耗材已經(jīng)不適合再重復使用;另外針對這些耗材復用后的清潔消毒都需要加以規(guī)范，在FDA所批準的滅菌中心對要重復使用的高值耗材進行消毒滅菌，并證明其安全性和有效性之后，方可使用!對于有接受復用耗材的患者要能識別追蹤、剩下則是對于復用的一次性耗材安全性進行主動評估，當發(fā)生不良事件時，可以進行追蹤和分析。

王瑞燕現(xiàn)場觀察護理人員操作流程是否規(guī)范

　　王瑞燕主任表示，在我們醫(yī)院，所有一次性耗材都是不允許重復利用的!同時，監(jiān)管人員必須深入臨床科室，現(xiàn)場觀察醫(yī)護人員操作流程是否規(guī)范，并提出相應的改善建議，把院感控制工作落到實處。此外，我院在其他方面也嚴格重視院感控制，例如：潔凈系統(tǒng)維護和保養(yǎng)、工程改造院感前中后的評估、環(huán)境的監(jiān)測、消毒器械合格率的監(jiān)測、新員工入職的院感培訓等措施。

王瑞燕對護理人員的操作層面提出改善建議

　　JCI國際認證使醫(yī)院管理更加嚴謹

　　多元化管理工具監(jiān)管每一道流程

海南現(xiàn)代婦女兒童醫(yī)院醫(yī)品部主任唐穎

　　去年我院剛剛獲得被全球醫(yī)療界譽為“金印章”的JCI認證金牌，但是JCI“世界權(quán)威”的光環(huán)并沒有讓醫(yī)院故步自封，而是引進更完善更先進的多項管理工具，促使醫(yī)院管理者更加重視醫(yī)療質(zhì)量的安全，并把院感防控真真切切落實到每一位醫(yī)護人員身上，加強員工的安全風險意識!

　　唐穎強調(diào)，醫(yī)院感染防控像一座大壩、一道防線，保護著患者的安危。一次性耗材的違規(guī)操作只是醫(yī)院院感的冰山一角。而在我院每年都會對院感進行風險評估，對可能會發(fā)生院感的個案進行追蹤，定期進行分析、匯總。此外，我院還鼓勵員工及時上報不良事件，對一個小小的失誤進行根本原因分析，以提高警惕!

　　院感控制醫(yī)療質(zhì)量，作為JCI國際認證醫(yī)院，我院利用多元化管理工具進行監(jiān)督和改善，在事件發(fā)生前、發(fā)生中、發(fā)生后運用相應的管理工具進行評估和改善(預防性風險管理、PDA、RCA)，一旦爆發(fā)院感事件，醫(yī)院會采取“防呆法”，利用“乳酪原理”糾錯排查，降低醫(yī)療安全風險損傷的發(fā)生率。切實保障患者的安全，提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與品質(zhì)。